Manifestations cliniques et biologiques de l'infection à VIH/sida chez la femme

Abstract

En l’absence de traitement antirétroviral, la majorité des sujets infectés par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) évolue vers le syndrome d'immunodéficience acquise (sida), phase ultime de la maladie. Il existe deux classifications pour décrire la progression de l’infection à VIH, basées sur les manifestations cliniques et les anomalies biologiques : la classification des Centers for disease Control and Prevention (CDC) d’Atlanta et la classification en 4 stades cliniques proposée par l'Organisation mondiale de la santé (OMS). Depuis l'introduction des thérapies antirétrovirales hautement actives (HAART) en 1996, la survie des patients infectés par le VIH peut atteindre plusieurs dizaines d'années, et le vieillissement de cette population a conduit à l'émergence de comorbidités et d'autres causes de mortalité, notamment certains cancers « non associés au sida » (maladie de Hodgkin, cancer bronchique, cancer du canal anal), comme l'ont montré les enquêtes "Mortalité 2000" et "Mortalité 2005". Les signes cliniques de l’infection à VIH varient considérablement selon le stade auquel est fait le diagnostic de la maladie. La femme se distingue de l’homme par des pathologies gynécologiques liées au VIH et à sa relation avec l’infection à papillomavirus humain. L'examen gynécologique doit de ce fait faire partie intégrante du bilan clinique initial et de la surveillance de toute femme séropositive, avec un frottis à la recherche d'une dysplasie, voire d'un cancer du col utérin. Les symptômes de la primo infection apparaissent entre une et huit semaines après le rapport contaminant, sont peu spécifiques, et disparaissent en quelques semaines sans traitement. Toutes les personnes infectées, même celles qui n'ont pas de symptômes, fabriquent des anticorps contre le VIH, mais ceux-ci ne sont pas décelables immédiatement, c'est le stade de la séroconversion qui se produit habituellement un à trois mois après l'infection. L'infection passe ensuite par une phase asymptomatique, période pendant laquelle le virus peut vivre dans l'organisme durant de nombreuses années sans provoquer de symptômes. Puis l'infection entre dans une troisième phase dite symptomatique lorsque divers symptômes persistants se manifestent : fièvre, sueurs nocturnes, perte de poids, gonflement des ganglions, diarrhées, infections de la peau. Lorsque le virus devient de plus en plus présent et que les lymphocytes CD4 sont de moins en moins nombreux, le système immunitaire n'arrive plus à lutter. C'est au cours de cette quatrième phase qu'apparaissent des affections dites opportunistes qui peuvent être de nature bactérienne, virale comme les cancers « associés au VIH », parasitaire ou fongique et que le diagnostic de syndrome d'immunodéficience acquise est posé. Une personne est atteinte du sida si elle a une infection au VIH confirmée en laboratoire (test sanguin), un nombre de lymphocytes CD4 inférieur à 200 (c'est-à-dire 200 cellules par millimètre cube ou microlitre de sang), une ou plusieurs maladies opportunistes ou cancers reliés au sida. L’infection à VIH semble avoir des conséquences psychologiques plus importantes chez la femme que chez l’homme, avec des symptômes pouvant être révélateurs de la détresse associée aux facteurs de stress inhérents au fait de vivre avec le VIH/sida ou rattachés à un syndrome psychiatrique associé à la maladie. Ce retentissement psychologique a pour conséquence une moins bonne observance thérapeutique entrainant un plus mauvais pronostic et une mortalité plus élevée. En ce qui concerne les spécificités féminines virologiques et immunologiques de l’infection à VIH, de nombreuses études sont discordantes quant à l’influence du sexe sur la charge virale mais il semble que la progression vers le stade sida soit indépendante du sexe. Le cycle hormonal aurait une influence sur la charge virale avec une diminution entre le début de la phase folliculaire et le milieu de la phase lutéale. Le taux de lymphocytes CD4 est significativement plus élevé dans les premières années de l’infection chez les femmes que chez les hommes mais la survenue du sida a lieu à peu près dans les mêmes délais. La décroissance annuelle du taux de lymphocytes CD4 semble plus importante chez la femme.