Dépistage du VIH/sida chez la femme à risque

Abstract

En France, près de 28 % des infections à VIH sont encore découvertes à un stade tardif. Ce retard de dépistage constitue une perte de chance à l’heure des traitements antirétroviraux efficaces et peut contribuer à un accroissement du risque de transmission. Il est donc particulièrement important de se faire dépister précocement après une situation d’exposition possible au VIH. Plusieurs séries de tests pourront être proposées en fonction du moment de la consultation par rapport à la prise de risque. Une bonne connaissance de la cinétique des anticorps et de la structure du virus est indispensable à la compréhension et à l'interprétation de ces tests. Le diagnostic de l’infection à VIH est le plus souvent un diagnostic indirect, sérologique, par la mise en évidence d’anticorps par des méthodes immuno-enzymatiques. Mais contrairement à d’autres maladies virales, il faut savoir que ces anticorps n’apportent pas de protection contre la maladie car ils n’ont pas d’effet immunisant. La mise en place de la réponse immunitaire humorale, c'est-à-dire le temps pour le corps de fabriquer des anticorps dirigés contre le virus se fait environ vers le 21e jour, mais ce délai peut varier de trois semaines à trois mois. L’apparition de ces anticorps constitue la séroconversion et conditionne la positivité des tests sérologiques de dépistage. Cependant des tests directs peuvent déceler plus précocement la présence du virus en le recherchant soit sous sa forme d’acide ribonucléique (ARN) en moyenne vers le 10e jour, soit sous sa forme de protéine de la capside virale (antigène p24) un peu plus tardivement et de manière transitoire entre le 15e et le 26e jour. En France, le diagnostic sérologique d’infection par le VIH impose l’analyse de deux prélèvements successifs pour un même patient, et la pratique simultanée de deux techniques de dépistage pour chaque prélèvement. De plus, un test de confirmation doit être pratiqué sur l’un des deux prélèvements lorsque les tests de dépistage sont positifs ou discordants. Le développement des techniques de biologie moléculaire ne permet pas, pour l'heure, de remplacer les techniques sérologiques qui restent partout dans le monde les techniques de référence pour le dépistage et la confirmation des infections à VIH de l'adulte. Actuellement, la plupart des laboratoires en France utilisent deux tests combinant la détection d’anticorps anti-VIH 1 et anti-VIH 2 et le dosage de l’antigène p24. La quantification de l’ARN viral est réservée aux cas de forte suspicion de primo-infection mais dans tous les cas, le diagnostic définitif n’est établi que sur les résultats des techniques sérologiques. L’analyse des résultats de ces techniques permet au praticien de rendre un diagnostic extrêmement fiable, dans la mesure où les tests sont réalisés dans la période de temps adéquate. Dans la majorité des cas les résultats des tests sont fiables à 1 mois. Mais, il n’est pas possible d’exclure une éventuelle infection tant que la fenêtre sérologique n’est pas fermée. Le diagnostic définitif de non-infection ne sera donc posé qu’en cas d’absence d’anticorps anti-VIH trois mois après l’exposition, nécessitant ainsi parfois un second dépistage, si les tests au premier mois étaient négatifs. Dans tous les cas, la prescription ne peut être effectuée qu'après information et consentement du patient. Dans les pays en voie de développement, l’OMS recommande l’utilisation des tests par immunochromatographie ou agglutination dits « tests rapides », plus faciles à réaliser et interprétables à l’œil nu mais de sensibilité inférieure à celle du test ELISA. Les virus, et en particulier le VIH, se retrouvent dans le sang et dans tous les liquides biologiques. L’exposition accidentelle à un liquide biologique est donc potentiellement contaminant. Certaines professions à fort taux de féminisation sont plus particulièrement concernées comme les médecins, les infirmières, le personnel de laboratoire. Mais la transmission du VIH doit être également envisagée devant les accidents de prévention comme la rupture de préservatif, les rapports sans préservatif, le partage de seringues et bien sûr les agressions sexuelles. La prise en charge de ces accidents d’exposition ou de prévention est maintenant considérée comme un problème de santé publique et réglementée par des circulaires établissant les modalités de prise en charge. Il existe un certain nombre de mesures visant à diminuer la probabilité d’infection. Ces mesures comportent les premiers soins à réaliser, une évaluation du risque d’infection, la possibilité d’un traitement, et la surveillance biologique de la personne exposée. La décision d’instaurer un traitement prophylactique antirétroviral prend en compte le type d’exposition (piqûre profonde ou superficielle, viol, morsure, rapport anal ou vaginal…), la possibilité de joindre la personne dont le liquide biologique est source de contamination potentielle et la détermination de son statut VIH, le délai entre la prise de risque et la prise en charge. Le traitement consiste en une trithérapie dispensée au mieux dans les 4 heures, au pire dans les 48 heures. En cas de viol, elle doit être systématiquement proposée, sachant qu’il n’y a plus besoin du consentement de l’agresseur pour pratiquer les tests sanguins rapides.