SIDA, maladies associées : pistes pour de nouveaux médicaments

Abstract

En France, l'infection par le VIH atteindrait actuellement 70 000 à 160 000 personnes. Même si l'incidence des cas de sida diminue dans tous les groupes de transmission, le nombre de cas continue à augmenter, sauf dans le groupe des hémophiles et des transfusés. Le nombre de nouveaux cas dans le groupe des homo-bisexuels a tendance à se stabiliser. L'analyse des données de la base DMI 2 montre que, chaque année, 20 à 25 % des sujets inclus développent un sida. Ce taux est cependant surestimé du fait de l'avancement des sujets dans la maladie; effectivement, le passage réel à la pathologie parmi les sujets contaminés toutes catégories confondues est de l'ordre de 5 %. Le suivi des patients de la base DMI 2 permet également de tracer l'incidence des principales pathologies opportunistes rencontrées au cours de la maladie on peut ainsi noter le recul de la pneumocystose, de la toxoplasmose et de la tuberculose, et l'augmentation relative des infections à cytomegalovirus, des mycobactérioses atypiques et des cryptosporidioses. En termes de coûts, la lutte contre le VIH a représenté pour l'année 1993 5,348 milliards de francs, soit 0,7 % du budget de la dépense nationale de santé. Soixante-dix pour cent de cette dépense sont consacrés à la prise en charge médicale des patients. En 1993, le coût annuel total de 1'hospitalisation d'un patient infecté par le VIH variait de 30 000 francs pour les sujets asymptomatiques à 140 000 francs pour les patients en phase de sida déclaré. La prise en charge extrahospitalière (hospitalisation à domicile, hôpital de jour, consultations externes) a tendance à se développer aux dépens de l'hospitalisation classique. Cela démontre la contribution à l'activité de soins de l'entourage du patient, du patient lui-même et du secteur associatif. Enfin, les modes de prise en charge, et par conséquent les coûts, varient significativement d'un hôpital à l'autre. Depuis plus d'une décennie, les programmes de recherche se sont diversifiés non seulement dans le domaine de la rétrovirologie, mais aussi dans le champ des pathologies associées du sida. L'amélioration de la qualité de vie est progressivement devenue un objectif de recherche important, car les patients souffrent non seulement de l'infection elle-même, mais également des effets délétères, pénibles et invalidants de certains traitements. Une infection virale persistante et progressive L'Expertise collective s'est dès le départ appuyée sur des travaux éclairant d'une lumière nouvelle la physiopathologie de l'infection par le VIH. Parmi ceux-ci, les plus récents ont confirmé le caractère dynamique du processus infectieux, qui se manifeste par une réplication massive et ininterrompue du virus dès son entrée dans l'organisme. Cette réplication constante, longtemps mal évaluée, entraîne une réponse immunitaire intense, dont l'efficacité et la durée se mesurent à l'absence de manifestations cliniques, durant ce qui a été appelé, à tort, la phase latente de l'infection. Pendant cette phase dite Symptomatique, les ganglions lymphatiques et la rate constituent les principaux réservoirs du VIH, la virémie ne reflétant que partiellement l'intensité de l'infection. La multiplication virale dans les organes lymphoïdes active de façon constante le système immunitaire. L'état inflammatoire chronique qui en découle conduit à la déstructuration des organes lymphoïdes périphériques et à l'installation subséquente d'une immunodéficience. Par analogie avec le modèle de l'hépatite B. l'infection à VIH peut donc être assimilée à une adénite rétrovirale chronique active. La destruction progressive du pool lymphocytaire, notamment des lymphocytes T mémoire, va permettre l'apparition des pathologies opportunistes. Une telle conception de la dynamique virale nécessite que soit élucidé le phénomène de persistance de l'infection. Quels sont les rôles respectifs de la latence virale (arrêt de synthèse des protéines virales), de la variabilité antigénique considérable du VIH (permettant une évolution rapide par sélection naturelle), et de l'aptitude du VIH à se rendre invisible pour le système immunitaire ? Il est également primordial de mieux apprécier la nature exacte des différentes cellules cibles de la réplication virale ainsi que les mécanismes et les conséquences fonctionnelles de la destruction des cellules et des tissus. Cet objectif ne se limite pas aux cellules du système immunitaire. Ainsi, l'infection des macrophages cérébraux par le VIH est presque constante et particulièrement précoce. Cependant, ni l'existence de souches virales à tropisme cérébral préférentiel, ni la manière dont le virus pénètre dans le système nerveux central n'ont pu être établies. Pendant la phase aiguë de l'infection (primo-infection), la réponse immune est essentiellement dominée par les lymphocytes T cytotoxiques (CTLs) qui détruisent, massivement et très tôt, les cellules infectées. L'effet des anticorps neutralisants susceptibles de bloquer l'entrée du virus dans les cellules reste, aujourd'hui encore, incertain...