Tabac : comprendre la dépendance pour agir

Abstract

D’après l’Organisation mondiale de la santé (OMS), le tabac est actuellement responsable de près de 5 millions de décès par an dans le monde. La lutte contre le tabagisme est devenue une priorité de santé publique justifiant les initiatives prises au plan international telles que « Pour un monde sans tabac ». La convention-cadre proposée par l’OMS et adoptée en mai 2003 par 47 états invite les pays à prendre des mesures reconnues comme efficaces et de les inscrire dans un cadre législatif (hausses des prix et des taxes, interdiction de la publicité, interdiction de fumer sur les lieux de travail et les lieux publics, campagnes d’éducation et de sensisbilisation, interdiction de vente aux mineurs{). Le rapport Tobacco Control Country Profiles (TCCP) rassemblant les données de 196 pays en 2003 met l’accent sur la très forte progression du tabagisme dans les pays en développement. Si environ 50 % des décès surviennent actuellement dans les pays riches, 70 % concerneront les pays en développement d’ici 2020. Dans les pays riches, la prévalence du tabagisme masculin est approximativement de 35 % et de 50 % dans les pays en développement et plus de 60 % en Chine. Si le tabagisme suit son rythme actuel, le tabac sera responsable d’un milliard de décès au cours du 21e siècle. La dépendance tabagique touche actuellement 1 milliard d’individus. En France, d’après l’enquête EROPP 20021 près de 12 millions de personnes parmi les 18 à 75 ans sont des fumeurs réguliers, c’est-à-dire qu’ils fument au moins une cigarette par jour. Le tabagisme est reconnu comme la première cause de mortalité évitable. Les données les plus récentes indiquent que le tabac est responsable chaque année de 60 000 décès. La prévalence tabagique chez les jeunes de 18 à 25 ans si l’on considère tous ceux qui déclarent fumer ne serait-ce que de temps en temps est proche de 50 %. Ces données justi- fient pleinement la priorité politique française donnée à la lutte anti-tabac comme celle suscitée au niveau international par l’OMS. La Mission interministérielle de lutte contre la drogue et la toxicomanie (Mildt) a souhaité interroger l’Inserm à travers la procédure d’expertise collective pour disposer des données scientifiquement validées les plus récentes concernant les mécanismes d’installation de la dépendance au tabac et les moyens d’y faire face au plan individuel et collectif. Une meilleure compréhension de la dépendance et de ses déterminants devrait permettre de mieux définir les politiques de prévention en particulier auprès des jeunes et d’améliorer l’aide médicale et psychologique apportée aux fumeurs grâce à l’avancée des connaissances. Le groupe d’experts réuni dans le cadre de ce travail a structuré sa réflexion autour des questions suivantes : • Quelles sont les données de prévalence sur le tabagisme et sur la dépendance issues des études nationales et internationales ? Quels sont les résultats des études longitudinales sur les trajectoires des fumeurs (expérimentation, dépendance, arrêt, rechutes, arrêt définitif) ? Quels sont les modes d’installation et de maintien de la dépendance et les interactions avec la dépendance à d’autres substances psychoactives ? • Quels sont les facteurs de risque individuels impliqués dans la dépendance au tabac (héritabilité familiale, traits de personnalité, comorbidités psychiatriques{) ? • Quelles sont les données sur les gènes impliqués dans la dépendance tabagique ? Existe-t-il une vulnérabilité génétique commune entre certains troubles psychiatriques (troubles de l’humeur, troubles anxieux{) et la dépendance tabagique ? • Quel est l’impact de l’exposition au tabac durant la vie fœtale dans l’installation d’une dépendance ? Quelle est l’influence de l’environnement familial et social sur l’acquisition de la dépendance au tabagisme ? • Quelles sont les données pharmacologiques concernant la nicotine et les autres composés du tabac impliqués dans la dépendance ? • Quels sont les mécanismes d’action de la nicotine et des composés du tabac sur le système nerveux central ? Quelles sont les différentes voies de neurotransmetteurs impliquées dans la dépendance à la nicotine ? Quelles sont les données apportées par l’imagerie cérébrale ? Quels effets neurosensoriels de la nicotine ou autres composés du tabac seraient impliqués dans la dépendance ? • Quelles données apportent les études chez l’animal sur le comportement de dépendance et sur le sevrage ? • Comment diagnostiquer et traiter la dépendance au tabac ? Quels sont les traitements actuels et leur efficacité ? Quelles sont les nouvelles pistes médicamenteuses d’aide au sevrage tabagique ? L’interrogation des bases bibliographiques internationales a conduit à sélectionner plus de 1 000 articles. Au cours de 9 séances de travail organisées entre le mois de novembre 2002 et le mois d’octobre 2003, les experts ont présenté une analyse critique et une synthèse des travaux publiés au plan international sur les différents aspects de la dépendance au tabac. A partir des connaissances validées, les experts ont proposés des recommandations concernant la prévention et la prise en charge du tabagisme. Ils ont souligné l’intérêt de développer des recherches pluridisciplinaires pour combler les nombreuses lacunes identifiées au cours de leur analyse. Plusieurs communications ont apporté des compléments de connaissances sur les effets de la nicotine, les déterminants individuels et sociaux de la dépendance et les aspects comportementaux de l'arrêt du tabac.