Psychothérapie : trois approches évaluées

Abstract

Les psychothérapies sont des traitements d’utilisation largement répandue dans la pratique du soin pour les troubles mentaux chez l’adulte, l’adolescent et l’enfant. Elles accompagnent une médication pour certains troubles sévères (schizophrénie, trouble bipolaire{). Elles sont pratiquées comme alternative à un traitement pharmacologique pour d’autres troubles moins sévères ou qui ne relèvent pas de celui-ci (exemple, troubles de la personnalité). En France, les psychothérapies sont généralement conseillées aux patients par des médecins psychiatres, des psychologues, des médecins généralistes ou d’autres professionnels de santé, mais il existe aussi des demandes spontanées, en pourcentage non quantifiable car il n’y a pas de données disponibles dans ce domaine. Les psychothérapies sont le plus souvent pratiquées en « ville », dans le cadre du soin, par les psychiatres et les psychologues, et en institution par différents intervenants (infirmiers, psychologues{), souvent sous la responsabilité d’un psychiatre. Dans la réglementation des soins en France, les psychothérapies ne sont pas inscrites à la nomenclature des actes techniques, à l’exception des thérapies de groupe ; il existe néanmoins une cotation « consultation psychiatrique » qui ne spécifie pas le type de soin pratiqué par le psychiatre dans cette consultation. Au plan international, d’après les travaux scientifiques publiés, les psychothérapies sont pratiquées par des psychiatres et des psychologues, et dans une moindre mesure, au Royaume-Uni et aux États-Unis, par des infirmiers spécialisés (nurse therapist), des travailleurs sociaux, ou des conseillers spécialisés (counselors), ainsi que par des étudiants dans le cadre de projets de recherche en psychothérapie sous supervision étroite. Enfin, dans certains travaux de recherche, il est fait mention de généralistes formés brièvement à appliquer des méthodes déjà testées et adaptées à la pratique médicale de l’omnipraticien dans un but de soin ou de prévention. Comme d’autres traitements, les différentes méthodes de psychothérapie ont fait l’objet de nombreux travaux scientifiques. Certains de ces travaux se sont attachés à évaluer l’efficacité des pratiques dans différentes conditions. Dans le cadre du Plan santé mentale mis en place par le ministère de la Santé en 2001, la Direction générale de la santé (DGS) a sollicité l’Inserm pour établir un état des lieux de la littérature internationale sur les aspects évaluatifs de l’efficacité de différentes approches psychothérapiques. Deux associations françaises, l’Unafam1 et la Fnap-psy2, se sont jointes à la DGS dans cette démarche. En accord avec ces partenaires, le champ de l’expertise s’est appliqué à trois grandes approches psychothérapiques – l’approche psychodynamique (psychanalytique), l’approche cognitivo-comportementale, la thérapie familiale et de couple – fréquemment pratiquées pour le soin de troubles caractérisés de l’adulte, de l’adolescent ou de l’enfant. Pour répondre à la demande, l’Inserm a, dans le cadre de la procédure d’expertise collective, réuni un groupe d’experts comprenant des psychiatres, psychologues, épidémiologistes et biostatisticiens. Le groupe d’experts a structuré l’analyse de la littérature internationale autour des questions suivantes : • Comment envisager une évaluation des psychothérapies en termes d’efficacité ? • Quels sont les différents types d’études permettant d’évaluer l’efficacité des psychothérapies ? • Quelles sont les difficultés méthodologiques rencontrées pour cette évaluation ? • Quelles sont les étapes historiques de l’évaluation de l’efficacité des psychothérapies ? • Quelles sont les références théoriques des approches psychodynamiques (psychanalytiques), cognitivo-comportementales et familiales ? • Quelles sont les données de la littérature sur l’évaluation de l’efficacité des approches psychodynamiques (psychanalytiques), cognitivo-comportementales et familiales ? • Quelles sont les données de la littérature sur l’évaluation comparative de l’efficacité de ces différentes approches psychothérapiques ? • Quelles sont les données de la littérature sur l’évaluation de l’efficacité de ces trois approches psychothérapiques pour différentes pathologies ? • Quelles sont les données de la littérature sur l’évaluation de l’efficacité des psychothérapies chez l’enfant et l’adolescent ? Une interrogation indépendante des bases de données internationales, menée par le centre d’expertise collective, a conduit à rassembler plus de 1 000 articles. Les experts ont été sollicités pour compléter cette bibliographie dans leur propre champ de compétence en relation avec les objectifs de l’expertise. Au cours de onze séances de travail organisées entre les mois de mai 2002 et décembre 2003, les experts ont présenté une analyse critique et une synthèse des travaux publiés aux plans international et national sur les différents aspects du cahier des charges de l’expertise.