http://hdl.handle.net/2332/466 Sun, 26 May 2013 08:05:27 GMT 2013-05-26T08:05:27Z http://hdl.handle.net/2332/1444 Test génétiques : questions scientifiques, médicales et sociétales Ameisen, Jean-Claude; Cambien, François; Dervaux, Benoît; Douay, Sophie; Gaudilliere, Jean-Paul; Julian-Reynier, Claire; Rabeharisoa, Vololona; Roussey, Michel; Sobol, Hagay; Verstuyft, Céline; Aimé, Ségolène; Delpech, Marc; Durr, Alexandra; Guicheney, Pascale; Thépot, François; Atlan, Henri; Jordan, Bertrand; Mauron, Alex; Munnich, Arnold; Institut national de la santé et de la recherche médicale Les progrès de la biologie moléculaire et les avancées des biotechnologies ont contribué à une augmentation rapide de l’offre de tests génétiques dans le domaine des maladies héréditaires. Sur les 12 000 maladies héréditaires recensées dans le OMIMa, 2 000 peuvent être étudiées au niveau moléculaire. Dès lors qu’un test totalement fiable pour le diagnostic de maladie héréditaire est mis à disposition, il devient possible pour les patients de connaître avec certitude l’origine de leur maladie et les risques d’atteinte pour leur famille. En France, près de 1 000 maladies héréditaires peuvent désormais faire l’objet d’un test diagnostique qui est effectué dans le cadre d’une consultation de conseil génétique. En France, tous les tests génétiques dans le domaine médical sont des actes intégrés dans le système de santé. Les tests pratiqués sur prescription médicale, dans un contexte essentiellement hospitalier, sont le plus souvent pris en charge par l’établissement de soins. Certains actes de génétique moléculaire réalisés en vue d’un diagnostic prénatal sont inscrits à la nomenclature des actes de biologie médicale (NABM). Pour d’autres actes techniquement complexes et dont les stratégies sont évolutives, la Direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins (Dhos) a mis sur pied un financement par appels d’offres. Des réseaux se sont ainsi progressivement développés autour de pathologies ou d’un groupe d’affections (par exemple, en oncogénétique) et sont devenus des centres de références. L’Assurance maladie finance un programme de dépistage néonatal systématique de cinq maladies génétiques : depuis plusieurs années, la phénylcétonurie, l’hyperplasie congénitale des surrénales, l’hypothyroïdie (maladie à hérédité complexe), la drépanocytose (dans certaines populations à risque), et plus récemment, la mucoviscidose. D’autres applications des avancées scientifiques et techniques se dessinent, en particulier la mise en évidence de susceptibilités génétiques à des maladies multifactorielles (hypertension, diabète…) aidée par la mise au point de sondes ADN ou de biopuces. De telles applications ne sont pas sans soulever des questions car leur utilité médicale n’est pas évidente. La Cnamts a demandé à l’Inserm d’effectuer, à partir de la littérature existante, une analyse des enjeux scientifiques, médicaux et sociétaux du développement de nouveaux tests génétiques et en particulier des tests de susceptibilité aux maladies multifactorielles. Outre la question de l’utilité clinique de ces tests et du bénéfice réel pour les individus, se pose également celle de leur éventuelle mise en œuvre dans le système de santé. À la suite de cette sollicitation, l’Inserm a mis en place un groupe multidisciplinaire réunissant des experts compétents en épidémiologie, santé publique, économie de la santé, droit et organisation des soins, éthique médicale, pharmacogénétique et en génétique des différentes affections concernées par le développement de tests. Le rapport, issu de l’analyse de la littérature scientifique et médicale sur les questions posées, est structuré en plusieurs parties : • une première partie présente les données scientifiques, médicales, éthiques, économiques, associées à la mise en application des progrès de la génétique, en particulier dans le domaine cardiovasculaire et du cancer ainsi qu’en pharmacogénétique ; • une deuxième partie développe les tests utilisés dans le cadre du diagnostic et du dépistage chez l’enfant ou en période anténatale ; • une troisième partie fait appel aux sciences humaines et sociales et traite en particulier, la relation médecin-patient, l’impact de l’information génétique sur les croyances et comportements, les aspects juridiques et l’accès à l’information génétique pour les assureurs. Dans une dernière partie, le groupe d’experts dégage les principaux constats et il présente quelques principes généraux sur lesquels pourraient s’appuyer les professionnels de santé face au développement de nouveaux tests. Le rapport comporte également cinq communications qui viennent compléter l’analyse : • un point des connaissances sur la génétique des maladies cardiaques monogéniques ; • la pratique bien définie des tests présymptomatiques pour la maladie de Huntington et un point des connaissances sur les tests prédictifs dans les autres maladies neurodégénératives ; • une analyse du dispositif français de diagnostic par les tests génétiques ; • le contrôle de qualité des tests diagnostiques de maladies rares et la coopération internationale ; • l’encadrement législatif et réglementaire des tests à visée médicale en France. Quatre personnalités ont accepté d’apporter leur contribution sous forme des notes de lecture situées au début du document. Ce rapport ne prétend pas aborder et encore moins répondre à toutes les questions concernant les évolutions des tests génétiques. On peut en effet à juste titre se demander si le modèle du test génétique comme « acte médical intégré » pourra s’appliquer aux « autotests » dont l’utilité clinique n’est pas démontrée. Cependant, les personnes ayant effectué des tests en libre accès peuvent solliciter ensuite une consultation médicale et les retombées pour l’Assurance maladie risquent d’être importantes. La réflexion mérite donc d’être poursuivie dans un cadre élargi à d’autres partenaires. 390 pages, figures, tableaux, carte, références bibliographiques et webographiques disséminées Mon, 31 Dec 2007 23:00:00 GMT http://hdl.handle.net/2332/1444 2007-12-31T23:00:00Z http://hdl.handle.net/2332/1380 Arthériopathie des membres inférieurs : dépistage et risque cardiovasculaire Andreassian, Bernard; Bonithon-Kopp, Claire; Bonnet, Jacques; Becker, François; Drouet, Ludovic; Dumont, Emmanuel; Levenson, Jaime; Papoz, Laure; Pironnieau, Pierre; Segond, Patrick; Sentou, Yves; Simon, Alain; Institut national de la santé et de la recherche médicale L'artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) est une complication locorégionale d'une maladie générale: l'athérosclérose. Cette complication est caractérisée par le fait que le processus pathologique responsable est l'athérosclérose, c'est-à-dire une association entre l'athérome (dépôt graisseux sur l'intima artérielle) et la sclérose qui rigidifie la paroi vasculaire. En outre, comme la terminologie l'indique, cette athérosclérose est oblitérante, donc induit des sténoses de la lumière vasculaire. Ce phénomène doit être bien distingué de l'artériosclérose, qui est une manifestai tion uniquement scléreuse, non oblitérante, dilatant plutôt les artères et reflétant presque exclusivement le vieillissement vasculaire. Cependant, l'AOMI se démasque également à un âge avancé. Sa fréquence a donc nettement augmenté depuis une quinzaine d'années, parallèlement avec le vieillissement de la population. · L'AOMI a une morbidité et une mortalité lourdes, du fait de sa double potentialité, locale au niveau de la circulation des membres inférieurs, mais aussi générale au niveau d'autres territoires artériels coronariens, carotidiens ou aortiques. ·L'évolution locale est rarement mortelle par amputation ou par gangrène, mais fréquemment marquée par des problèmes de morbidité qui représentent le souci majeur du claudicant, dans la mesure où ils affectent sa quai lité de vie. · L'évolution générale est dominée par les complications athéroscléreuses des territoires autres que les membres inférieurs. Ces complications, sou" vent coronariennes, représentent la cause principale de mortalité du sujet artériopathe. Il ne faut cependant pas sous-estimer l'importance des complications cérébrovasculaires et aortiques, qui doivent faire considérer le patient artéritique comme un patient polyvasculaire. · Ces phénomènes de morbidité et de mortalité ont des coûts directs élevés: le diagnostic nécessite des techniques très sophistiquées que seules des équipes pluridisciplinaires entraînées peuvent utiliser, et le recours à la chirurgie vasculaire réparatrice s'avère au moins aussi onéreux que celui d'une 107 chirurgie classique d'amputation du membre malade. Les coûts indirects sont vraisemblablement élevés, quoique encore peu connus. Ainsi, le coût des répercussions socio-professionnelles n'a pas été évalué bien que la maladie impose des arrêts de travail pouvant dépasser 100 jours sur six mois de suivi En définitive, l'AOMI pose un réel problème de santé publique au sein duquel la place dominante revient à la morbidité et à la mortalité cardiovasculaires générales, consécutives à des complications d'autres territoires que les membres inférieurs. C'est vis-à-vis de cette mortalité cardiovasculaire générale de l'AOMI qu'il convient de recentrer les efforts de dépistage et de prévention... 120 pages, tableaux, références bibliographiques disséminées Fri, 31 Dec 1993 23:00:00 GMT http://hdl.handle.net/2332/1380 1993-12-31T23:00:00Z http://hdl.handle.net/2332/1377 Ostéoporose : stratégies de prévention et de traitement Alexandre, Christian; Baudoin, Claude; Bréart, Gérard; Constants, Thierry; Cormier, Catherine; Delmas, Pierre; Joël, Marie-Eve; Le Gales, Catherine; Lopes, Patrice; Savouret, Jean-François; Thomasset, Monique; Vellas, Bruno; Vernejoul, Marie-Christine; Institut national de la santé et de la recherche médicale L'ostéoporose est une affection caractérisée par une fragilité osseuse. Elle constitue un problème de santé publique important lié aux fractures qui viennent la compliquer. La fracture de l'extrémité supérieure du fémur, qui entraîne souvent une entrée en dépendance, et la fracture vertébrale altèrent sensiblement la qualité de vie. Sur la base des données épidémiologiques disponibles, il apparaît que l'ostéoporose touche environ 30 à 40 % des femmes ménopausées (soit au moins 3 millions de Françaises en 1995) et qu'après 75 ans, plus de la moitié de la population féminine en est atteinte. Même si elle reste une pathologie à dominante féminine, elle touche également les hommes au-delà de 75 ans. Cependant, les données cliniques et épidémiologiques font encore défaut sur ce point. Indépendamment de l'allongement de l'espérance de vie, on observe une augmentation régulière de l'incidence de l'ostéoporose, dans les pays industrialisés. A partir des projections démographiques, on peut estimer que le nombre de personnes victimes d'une fracture de l'extrémité supérieure du fémur passera, en France, d'environ 50 000 par an actuellement (pour 9,6 millions de femmes de plus de 50 ans) à plus de 100 000 en 2050 (pour 16,6 millions de femmes de plus de 50 ans). Cette évolution devrait toucher l'ensemble des pays et des régions développés. L'épidémiologie des fractures ostéoporotiques montre, en effet, qu'il existe, pour l'Europe, un double gradient des fractures, nord-sud et est-ouest: elles sont plus fréquentes en Europe du nord que dans les pays méditerranéens et, pour une région donnée, plus nombreuses dans les zones continentales que dans les zones océaniques. De ce point de vue, la France se retrouve dans une position moyenne par rapport aux extrêmes que constituent les pays scandinaves d'un côté, et des pays comme le Portugal et la Grèce de l'autre. L'ostéoporose, pathologie étroitement liée au cycle de vie du squelette En tant que pathologie dégénérative du tissu osseux, l'ostéoporose a partie liée avec le cycle de vie du squelette Loin d'être figé, le squelette est en effet une structure en perpétuelle évolution, marquée par un processus dynamique de renouvellement permanent des tissus qui le constituent. Ce processus est couramment désigné sous le terme de remodelage osseux. La résultante entre les quantités d'os formé et d'os résorbé constitue la balance osseuse, qui détermine, à son tour, les trois périodes du cycle de vie de l os. La période d'acquisition du capital osseux est caractérisée par une augmentation rapide de la masse osseuse. Elle correspond, chez la femme comme chez l'homme, à la période s'étendant de la naissance au seuil de la maturité (O à 30 ans environ). Il faut noter que la période de croissance pré-pubertaire est, en moyenne, de deux ans plus longue chez le garçon que chez la fille, de sorte que, à l'âge adulte, le pic de masse osseuse est plus élevé chez l'homme que chez la femme. La période de stabilisation du capital osseux correspond à la période de la maturité, jusqu'à la survenue de la ménopause chez la femme. La période suivant la ménopause chez la femme, et après 70 ans environ chez l'homme, est marquée par une perte osseuse significative tant au niveau de l'os cortical (diaphyse des os longs et enveloppe osseuse de tous les os) qu'au niveau de l'os trabéculaire (métaphyse des os longs et corps vertébraux) Cette perte osseuse conduit à la diminution de la densité osseuse, à l'augmentation de la porosité de l'os cortical ainsi qu'à la disparition des travées osseuses horizontales, aboutissant à la déstabilisation des travées osseuses verticales, à l'amincissement de ces travées et à la perforation osseuse. L'ostéoporose qui en résulte s'accompagne non seulement d'une diminution de la masse osseuse mais aussi de modifications de la micro-architecture osseuse, pouvant conduire à la fracture. En résumé, l'ostéoporose est une pathologie étroitement liée au cycle de vie de l'os. Pour reprendre la définition agréée par l'OMS en 1992, “ L'ostéoporose est une maladie caractérisée par une faible masse osseuse et la détérioration micro-architecturale du tissu osseux, une fragilité osseuse et, par suite, une augmentation du risque de fracture. ”... 230 pages, figures et graphiques Sun, 31 Dec 1995 23:00:00 GMT http://hdl.handle.net/2332/1377 1995-12-31T23:00:00Z http://hdl.handle.net/2332/1375 Grande prématurité : dépistage et prévention du risque Dehan, Michel; Evrard, Philippe; Ferre, Françoise; Kaminski, Monique; de Mouzon, Jacques; Nisand, Israël; Pourcelot, Léandre; Sureau, Claude; Institut national de la santé et de la recherche médicale En France, en 1995, d'après les données de l'enquête nationale périnatale, environ 9 000 enfants sont nés grands prématurés (avant 33 semaines), dont 6 500 à 7 000 nés vivants. Ces enfants représentaient 1,2 % des naissances totales et 0,9 % des naissances vivantes. Les 2 500 grands prématurés mort-nés représentent la moitié des enfants mort-nés. Parmi ces enfants grands prématurés 15 % étaient issus de grossesses multiples, 45 % étaient des naissances décidées pour raison médicale liée à une pathologie fœtale ou plus rarement maternelle, et 40 % étaient des naissances prématurées spontanées .La grande prématurité occasionne environ 30 % des séquelles motrices observées dans la petite enfance. La venue au monde de ces grands prématurés atteints de séquelles graves entraîne des bouleversements considérables tant pour les familles que pour la société. Le taux de survie des enfants considérés comme à la limite de la viabilité et la prévalence des handicaps neurologiques et intellectuels dus à la grande prématurité sont fortement influencés par les attitudes éthiques des équipes médicales et par l'arbre décisionnel adopté dans la chaîne de soins. Ces attitudes et décisions font l'objet de variations importantes entre pays développés, entre régions d'un même pays et même entre réseaux de soins au sein d'une même région. Tous ces éléments justifient de considérer la Mande prématurité comme un problème de santé publique, d'en déterminer les Pauses accessibles à une prévention et d'optimiser l'accès aux soins, en particulier par le transfert, avant l'accouchement, des femmes à risque d'accouchement très prématuré dans des unités mère-enfant hautement spécialisées. La prématurité se définit par une durée de gestation et non par un poids de naissance Est prématurée toute naissance qui survient avant 37 semaines accomplies d'aménorrhée. Au sein de cette prématurité globale, il est habituel de distinguer une prématurité moyenne (33 à 36 semaines d'aménorrhée + 6 jours), une grande prématurité (28 à 32 semaines + 6 jours) et une très grande prématurité (inférieure à 28 semaines). Cette classification repose approximativement sur des étapes de maturation fonctionnelle des différents organes. Avant 28 semaines d'aménorrhée (et surtout avant 25-26 semaines), l'immaturité est extrême, l'homéostasie générale de l'organisme est difficile à maintenir, le pronostic vital est constamment engagé et l'avenir neurologique incertain. Entre 28 et 32 semaines, les taux de survie sont voisins de 80 %, mais 10 à 20 % des survivants sont menacés de séquelles liées à une sensibilité particulière de certaines régions cérébrales à des phénomènes neuro-toxiques qui font actuellement l'objet d'études physiopathologiques et préventives. Enfin, au-delà de 32 semaines, le pronostic vital et cérébral est généralement bon, sous réserve d'une prise en charge médicale adaptée, témoignant ainsi d'une réelle capacité d'adaptation du prématuré à l'environnement extra-utérin. Si l'âge gestationnel est l'élément principal du pronostic,le poids de naissance, reflet de la croissance in utero, en est un élément indépendant et supplémentaire. A âge gestationnel égal, un retard de croissance intra-utérin augmente les risques de mortalité, de morbidité et de séquelles, en raison de l'anoxie chronique, de la malnutrition cérébrale et des causes mêmes qui ont provoqué le retard de croissance intra utérin. Vingt à 30 % des grands prématurés souffrent également d'un retard de croissance intra utérin. L'étiologie de ce problème de croissance est dans la très grande majorité des cas liée à une pathologie vasculaire placentaire (dans le cadre des toxémies gravidiques), qui a provoqué une extraction très prématurée, décidée pour éviter l'anoxie cérébrale ou la mort fœtale in utero... 246 pages, figures, tableaux, graphiques, références bibliographiques disséminées Tue, 31 Dec 1996 23:00:00 GMT http://hdl.handle.net/2332/1375 1996-12-31T23:00:00Z