http://hdl.handle.net/2332/440 2013-05-24T01:37:17Z http://hdl.handle.net/2332/1375 Grande prématurité : dépistage et prévention du risque Dehan, Michel; Evrard, Philippe; Ferre, Françoise; Kaminski, Monique; de Mouzon, Jacques; Nisand, Israël; Pourcelot, Léandre; Sureau, Claude; Institut national de la santé et de la recherche médicale En France, en 1995, d'après les données de l'enquête nationale périnatale, environ 9 000 enfants sont nés grands prématurés (avant 33 semaines), dont 6 500 à 7 000 nés vivants. Ces enfants représentaient 1,2 % des naissances totales et 0,9 % des naissances vivantes. Les 2 500 grands prématurés mort-nés représentent la moitié des enfants mort-nés. Parmi ces enfants grands prématurés 15 % étaient issus de grossesses multiples, 45 % étaient des naissances décidées pour raison médicale liée à une pathologie fœtale ou plus rarement maternelle, et 40 % étaient des naissances prématurées spontanées .La grande prématurité occasionne environ 30 % des séquelles motrices observées dans la petite enfance. La venue au monde de ces grands prématurés atteints de séquelles graves entraîne des bouleversements considérables tant pour les familles que pour la société. Le taux de survie des enfants considérés comme à la limite de la viabilité et la prévalence des handicaps neurologiques et intellectuels dus à la grande prématurité sont fortement influencés par les attitudes éthiques des équipes médicales et par l'arbre décisionnel adopté dans la chaîne de soins. Ces attitudes et décisions font l'objet de variations importantes entre pays développés, entre régions d'un même pays et même entre réseaux de soins au sein d'une même région. Tous ces éléments justifient de considérer la Mande prématurité comme un problème de santé publique, d'en déterminer les Pauses accessibles à une prévention et d'optimiser l'accès aux soins, en particulier par le transfert, avant l'accouchement, des femmes à risque d'accouchement très prématuré dans des unités mère-enfant hautement spécialisées. La prématurité se définit par une durée de gestation et non par un poids de naissance Est prématurée toute naissance qui survient avant 37 semaines accomplies d'aménorrhée. Au sein de cette prématurité globale, il est habituel de distinguer une prématurité moyenne (33 à 36 semaines d'aménorrhée + 6 jours), une grande prématurité (28 à 32 semaines + 6 jours) et une très grande prématurité (inférieure à 28 semaines). Cette classification repose approximativement sur des étapes de maturation fonctionnelle des différents organes. Avant 28 semaines d'aménorrhée (et surtout avant 25-26 semaines), l'immaturité est extrême, l'homéostasie générale de l'organisme est difficile à maintenir, le pronostic vital est constamment engagé et l'avenir neurologique incertain. Entre 28 et 32 semaines, les taux de survie sont voisins de 80 %, mais 10 à 20 % des survivants sont menacés de séquelles liées à une sensibilité particulière de certaines régions cérébrales à des phénomènes neuro-toxiques qui font actuellement l'objet d'études physiopathologiques et préventives. Enfin, au-delà de 32 semaines, le pronostic vital et cérébral est généralement bon, sous réserve d'une prise en charge médicale adaptée, témoignant ainsi d'une réelle capacité d'adaptation du prématuré à l'environnement extra-utérin. Si l'âge gestationnel est l'élément principal du pronostic,le poids de naissance, reflet de la croissance in utero, en est un élément indépendant et supplémentaire. A âge gestationnel égal, un retard de croissance intra-utérin augmente les risques de mortalité, de morbidité et de séquelles, en raison de l'anoxie chronique, de la malnutrition cérébrale et des causes mêmes qui ont provoqué le retard de croissance intra utérin. Vingt à 30 % des grands prématurés souffrent également d'un retard de croissance intra utérin. L'étiologie de ce problème de croissance est dans la très grande majorité des cas liée à une pathologie vasculaire placentaire (dans le cadre des toxémies gravidiques), qui a provoqué une extraction très prématurée, décidée pour éviter l'anoxie cérébrale ou la mort fœtale in utero... 246 pages, figures, tableaux, graphiques, références bibliographiques disséminées 1996-12-31T23:00:00Z http://hdl.handle.net/2332/1318 Déficiences et handicaps d'origine périnatale : dépistage et prise en charge Ancel, Pierre-Yves; Bonnier, Christine; Burguet, Antoine; Combier, Evelyne; Estournet-Mathiaud, Brigitte; Gautheron, Vincent; Mahieu-Caputo, Dominique; Marret, Stéphane; Molénat, Françoise; Plaisance, Eric; Rozé, Jean-Christophe; Triomphe, Annie; Valeur-Masson, Danielle; Zupan-Simunek, Véronique; Beucher, Alain; Cans, Christine; Bonnin, Fabienne; Institut national de la santé et de la recherche médicale Les progrès réalisés dans le domaine de l’obstétrique et de la néonatalogie ont été importants ces trente dernières années. Ils ont été initiés dans les années 1970 par le programme national périnatal (1970-72), dont les objectifs étaient de réduire les décès et handicaps imputables à la grossesse et à l’accouchement. Les principales mesures mises en place ont permis d’améliorer l’équipement des établissements accueillant les femmes enceintes et des services de réanimation néonatale, la formation des personnels, la surveillance prénatale et de l’accouchement. Plus tard, dans le cadre du plan périnatalité (1993-2000), la réforme des établissements accueillant les femmes enceintes et les enfants à la naissance est venue compléter le dispositif existant. Parallèlement, des progrès ont été accomplis dans la prise en charge des populations à haut risque : mise en réseau des établissements, orientation des femmes à haut risque vers des maternités disposant d’un service de réanimation néonatale, diffusion de nouveaux traitements (corticothérapie anténatale, surfactant) et développement de la réanimation néonatale. L’ensemble de ces mesures s’est accompagné d’une baisse importante de la mortalité périnatale, qui est passée de 21 pour 1 000 naissances en 1972 à 7 pour 1 000 en 1998, et de la mortalité néonatale, passée de 14 pour 1 000 naissances vivantes en 1969 à 3 pour 1 000 en 1997. La diminution de la mortalité néonatale a été de 25-35 % chez les enfants prématurés et de 30-55 % chez les enfants grands prématurés dans les quinze dernières années. Ces évolutions ont rendu nécessaire la prise en compte de nouveaux indicateurs pour évaluer de la prise en charge périnatale, en particulier en ce qui concerne les conditions de survie des enfants et la survenue d’un handicap (infirmité motrice cérébrale, déficiences auditives et visuelles, déficiences intellectuelles, troubles psychiatriques{). Si l’étude des handicaps de l’enfant s’est peu à peu imposée, elle n’en soulève pas moins de nombreuses questions. Ces questions concernent la définition du handicap et ses spécificités chez l’enfant. Elles portent aussi sur les sources d’informations disponibles en France. En effet, bien que le programme national périnatal de 1970 fasse explicitement référence aux handicaps, il n’existait pas de moyens de les mesurer à l’époque. Depuis, des travaux ont porté sur les enfants handicapés, mais ces travaux sont peu nombreux en France. Nous verrons dans quelle mesure ils permettent de dresser un bilan des principales déficiences, de leur évolution et de leurs causes. La loi d’orientation du 30 juin 1975 en faveur des personnes handicapées encadre un ensemble de dispositifs. La nouvelle loi qui entrera en vigueur au 1er janvier 2005 après examen parlementaire prévoit la création d’un droit à compensation qui permettra la prise en charge par la collectivité des dépenses d’aide humaine et technique correspondant aux besoins de chaque personne handicapée. Le projet de loi a également pour objectif d’améliorer l’intégration scolaire des enfants handicapés. Il pose le principe de leur scolarisation dans l’établissement le plus proche du domicile parental, les établissements et services spécialisés intervenant en complément. Des plans d’actions devraient conduire à créer d’ici 2007 des places en établissements et services pour enfants et adultes et à apporter des réponses spécifiques aux besoins des personnes souffrant de handicaps lourds (autistes, polyhandicapés{). L’analyse des données nationales et internationales à propos de la prévalence, des facteurs étiologiques ou de risque, des dispositifs de dépistage et d’intervention précoce, des programmes et de l’organisation de la prise en charge doit contribuer à la connaissance indispensable pour la mise en place des politiques publiques. (...) 376 pages, figures, tableaux, références bibliographiques 2003-12-31T23:00:00Z http://hdl.handle.net/2332/1299 Enquête nationale périnatale 2003 : situation en 2003 et évolution depuis 1998 Blondel, Béatrice; Supernant, Karine; Du Mazaubrun, Christiane; Institut national de la santé et de la recherche médicale; Breart, Gérard Des Enquêtes Nationales Périnatales sont réalisées à intervalle régulier pour suivre l’évolution des principaux indicateurs de santé et de pratiques médicales, aider à l’évaluation et à la décision des actions de santé, et répondre à des questions qui se posent à un moment donné. Ces enquêtes portent sur la totalité des naissances d’enfants nés vivants ou mortnés survenues pendant une semaine, si la naissance a eu lieu après au moins 22 semaines d’aménorrhée ou si l’enfant pesait au moins 500 grammes. Les informations sont recueillies à partir du dossier médical des maternités et d’un interrogatoire des femmes en suites de couches. L’enquête de 2003 a eu lieu en octobre. L’échantillon comprenait 15 378 enfants dont 14 737 en métropole et 641 dans les Départements d’Outre-Mer (DOM). Les évolutions les plus marquantes par rapport à l’Enquête Nationale Périnatale de 1998 sont les suivantes : - La situation socio-démographique des femmes a évolué dans un sens positif, du fait de l’augmentation de leur niveau d’études et de leur taux d’activité. De plus la consommation de tabac a légèrement diminué. D’autres aspects sont moins favorables : le décalage des naissances vers un âge maternel plus élevé est inquiétant dans la mesure où les risques pour l’enfant et la mère augmentent de manière sensible avec l’âge. - La surveillance prénatale a augmenté en termes de nombre de consultations et d’échographies. Cette évolution s’est faite sans accroissement des hospitalisations. Le taux de couverture des examens de dépistage du VIH et du risque de trisomie 21 a augmenté, traduisant une meilleure application des recommandations et de la réglementation. La diffusion des examens de dépistage pour la trisomie 21 s’est faite sans augmentation du taux d’amniocentèse, traduisant peut-être une meilleure prise en compte du niveau de risque des femmes. - Les accouchements ont lieu plus souvent en secteur public et surtout dans des services de très grande taille, ce qui est le résultat des fermetures et des fusions de maternités. - Le taux de césarienne a augmenté entre les deux enquêtes. Cette évolution porte uniquement sur les premières césariennes et les césariennes avant travail ; elle est particulièrement sensible en cas d’accouchement avant terme ou de naissance de jumeaux. Ceci semble traduire une attitude de précaution a priori, plus grande en présence de risques élevés pour l’enfant et la mère. - La réduction de la douleur par une péridurale est devenue beaucoup plus fréquente et au total les trois quarts des femmes ont accouché avec une péridurale ou une rachianesthésie. - Les taux de prématurité et d’enfant de poids inférieur à 2500 grammes ont tendance à augmenter de manière continue depuis 1995 parmi les enfants vivants uniques ; cette tendance est significative pour le poids, et à la limite de la signification pour la prématurité. Ceci montre toute l’importance d’enquêtes régulières selon une même méthodologie pour suivre sur le long terme des indicateurs ayant une évolution lente et persistante. Des thèmes particuliers abordés pour la première fois ou plus développés dans l’enquête de 2003 permettent de faire le point sur certaines questions. - Plusieurs indicateurs de santé ont pu être estimés en population générale et les valeurs obtenues vont pouvoir servir de référence : ceci est le cas pour le délai nécessaire pour concevoir ou certaines complications, comme les ruptures prématurées des membranes ou les hypertensions gravidiques. - Le gynécologue obstétricien est la personne la plus souvent consultée pendant la grossesse. Le généraliste joue un rôle surtout pour la déclaration de la grossesse. La contribution des sages-femmes est relativement modeste par rapport à leur activité au moment de l’accouchement. Le rôle respectif des différents professionnels pendant la grossesse aurait besoin d’être surveillé dans l’avenir pour savoir comment se fait l’adaptation aux pénuries de professionnels. - Il semble exister des tensions dans la prise en charge des femmes à l’intérieur de certaines maternités. Les maternités de niveau élevé ou de grande taille déclarent plus souvent que les autres maternités des difficultés pour accueillir les femmes pour l’accouchement, assurer la surveillance prénatale pour toutes les femmes, et offrir une préparation à la naissance à toutes les femmes qui le souhaitent. Parallèlement, en 2003, on observe un nombre plus élevé de sorties précoces en suites de couches dans les maternités de grande taille ou de niveau III que dans les autres maternités. De plus on constate, parmi l’ensemble des femmes qui ont accouché, une dégradation entre 1998 et 2003 de certains indicateurs de la qualité de la prévention : le nombre de femmes qui n’ont jamais consulté l’équipe de la maternité ou qui n’ont pas eu de préparation à la naissance a en effet légèrement augmenté alors que, dans le passé, l’évolution était très nettement en sens inverse. Il existe de fortes disparités entre grandes régions, en ce qui concerne les facteurs de risque, les comportements de prévention et les interventions médicales. Des différences particulièrement grandes sont observées entre les DOM et la métropole ; par exemple le taux de prématurité est environ deux fois plus élevé qu’en métropole. Cette enquête a permis d’obtenir des données de bonne qualité, très utiles pour suivre l’évolution de la santé et répondre à certaines questions. Il serait donc souhaitable de répéter cette enquête, en suivant la même organisation, notamment en maintenant un lien avec le système de recueil des certificats de santé du 8ème jour. Par rapport aux autres sources de données nationales existantes, elle présente deux avantages majeurs pour informer sur la situation périnatale. D’une part l’interrogatoire des femmes permet de bien connaître leurs caractéristiques sociodémographiques, le contenu de la surveillance prénatale et les comportements préventifs. D’autre part il est possible d’introduire des nouvelles questions pour chaque enquête et disposer ainsi d’informations particulières pour les problèmes de santé qui sont soulevés à un moment donné. 51 pages, bibliographie 2002-12-31T23:00:00Z http://hdl.handle.net/2332/1293 Quelles données recueillir pour améliorer les pratiques professionnelles face aux morts suspectes de nourrissons de moins de 1 an ? Etude auprès des parquets Tursz, Anne; Crost, Monique; Gerbouin-Rerolle, Pascale; Beauté, Julien; Institut national de la santé et de la recherche médicale Sur le plan de l’intérêt médical et épidémiologique, l’analyse des taux et des causes de mortalité infantile ainsi que de leur évolution est largement justifiée par l’importance du nombre de morts avant l’âge de 1 an, par la part très particulière de la mortalité d’origine violente et par les problèmes de fiabilité des données à cet âge. En effet, durant toute l’enfance, c’est la première année de la vie qui est marquée par la mortalité la plus élevée : selon les données du Centre d’épidémiologie sur les causes médicales de décès (CépiDc) de l’Inserm [1], responsable des statistiques nationales des causes médicales de décès en France, le taux de mortalité infantile était, en 2000, de 451,0 pour 100 000 versus 25,1 pour les enfants de 1 à 4 ans, 12,6 pour ceux de 5 à 9 ans et 16,0 pour ceux de 10 à 14 ans. Par ailleurs, la tranche d’âge des enfants de moins de 1 an est tout particulièrement touchée par les mauvais traitements aboutissant à la mort (taux d’homicide de 2,5 pour 100 000 vs 0,7, 0,5 et 0,4 chez les 1-4 ans, les 5-9 ans et les 10-14 ans respectivement, en 2000, des différences de cet ordre étant observées chaque année). En 1993, dernière année pour laquelle la Police et la Gendarmerie nationales ont produit des chiffres fiables d’« infanticides », ceux-ci représentaient 3,8% de l’ensemble des homicides1 alors que les enfants de moins de 1 an ne constituaient que 1,2% de la totalité de la population française. Dans cette tranche d’âge, enfin, les incertitudes diagnostiques, même dans le cas d’un événement en apparence aussi circonscrit et clair qu’un décès, sont grandes et la survenue d’un décès « inattendu » chez un nourrisson exempt de toute pathologie ou malformation connues, notamment sous l’étiquette « mort subite du nourrisson » (MSIN), pose de délicats problèmes d’interprétation. En effet, si la mortalité avant l’âge de 1 an diminue régulièrement en France (8010 cas en 1980, 5600 en 1990, 3545 en 1995 et 3393 en 2000), elle reste néanmoins préoccupante notamment parce que l’analyse des données de mortalité du CépiDc, pour cet âge, révèle certains phénomènes troublants : correspondent au codage de certificats de décès sans mention de cause, notamment par non-transmission de l’information à partir des Instituts médico-légaux (IML) ; · ensuite le taux très élevé de décès dits accidentels, particulièrement celui des morts par accidents non liés à la circulation, à un âge où l’enfant n’a que peu de capacités d’être acteur de son accident (9,5 pour 100 000 en 2000, alors que ce taux n’est plus que de 5,2 chez les enfants de 1 à 4 ans, « âge de tous les dangers » notamment face au risque d’accident domestique). Ce taux (avant 1 an) est beaucoup plus élevé que ceux des pays du Nord de l’Europe et les statistiques sanitaires mondiales de l’OMS [2] indiquent qu’en 1999, aux Pays-Bas le taux de mortalité par accident non lié à la circulation avant 1 an était de 4,9 pour 100 000, et en Suède, de 2,2 ; · le petit nombre annuel d’homicides, répertoriés comme tels, au niveau national (13 en 1990, 17 en 1995, 11 en 1999, 19 en 2000), les chiffres semblant peu réalistes compte tenu des milliers de cas de mauvais traitements signalés annuellement, et des comparaisons que l’on peut faire, pour les homicides chez l’ensemble des enfants de moins de 15 ans, entre les données du CépiDc et celles de la Police et la Gendarmerie nationales (40 cas pour le CépiDc versus 74 pour la source policière, en 1999) ; · enfin, une évolution, depuis une vingtaine d’années, des causes de décès (telles que déclarées), avant l’âge de 1 an, marquée par des changements dans le temps, souvent liés à des changements de diagnostic et de codage (par exemple diminution massive du taux des « suffocations alimentaires » et augmentation parallèle de celui des « morts subites du nourrisson »). En ce qui concerne plus particulièrement certains cas de morts violentes intentionnelles, des confusions avec d’autres diagnostics (« fausse route », mort subite, « accident ») ne sont pas impossibles. (...) 101 pages, tableaux, bibliographie pages 59-60 2005-06-30T22:00:00Z