http://hdl.handle.net/2332/430 2013-05-18T10:53:49Z http://hdl.handle.net/2332/1388 Manifestations cliniques et biologiques de l'infection à VIH/sida chez la femme Fener, Patricia; Criton, Claire; Institut de l'information scientifique et technique En l’absence de traitement antirétroviral, la majorité des sujets infectés par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) évolue vers le syndrome d'immunodéficience acquise (sida), phase ultime de la maladie. Il existe deux classifications pour décrire la progression de l’infection à VIH, basées sur les manifestations cliniques et les anomalies biologiques : la classification des Centers for disease Control and Prevention (CDC) d’Atlanta et la classification en 4 stades cliniques proposée par l'Organisation mondiale de la santé (OMS). Depuis l'introduction des thérapies antirétrovirales hautement actives (HAART) en 1996, la survie des patients infectés par le VIH peut atteindre plusieurs dizaines d'années, et le vieillissement de cette population a conduit à l'émergence de comorbidités et d'autres causes de mortalité, notamment certains cancers « non associés au sida » (maladie de Hodgkin, cancer bronchique, cancer du canal anal), comme l'ont montré les enquêtes "Mortalité 2000" et "Mortalité 2005". Les signes cliniques de l’infection à VIH varient considérablement selon le stade auquel est fait le diagnostic de la maladie. La femme se distingue de l’homme par des pathologies gynécologiques liées au VIH et à sa relation avec l’infection à papillomavirus humain. L'examen gynécologique doit de ce fait faire partie intégrante du bilan clinique initial et de la surveillance de toute femme séropositive, avec un frottis à la recherche d'une dysplasie, voire d'un cancer du col utérin. Les symptômes de la primo infection apparaissent entre une et huit semaines après le rapport contaminant, sont peu spécifiques, et disparaissent en quelques semaines sans traitement. Toutes les personnes infectées, même celles qui n'ont pas de symptômes, fabriquent des anticorps contre le VIH, mais ceux-ci ne sont pas décelables immédiatement, c'est le stade de la séroconversion qui se produit habituellement un à trois mois après l'infection. L'infection passe ensuite par une phase asymptomatique, période pendant laquelle le virus peut vivre dans l'organisme durant de nombreuses années sans provoquer de symptômes. Puis l'infection entre dans une troisième phase dite symptomatique lorsque divers symptômes persistants se manifestent : fièvre, sueurs nocturnes, perte de poids, gonflement des ganglions, diarrhées, infections de la peau. Lorsque le virus devient de plus en plus présent et que les lymphocytes CD4 sont de moins en moins nombreux, le système immunitaire n'arrive plus à lutter. C'est au cours de cette quatrième phase qu'apparaissent des affections dites opportunistes qui peuvent être de nature bactérienne, virale comme les cancers « associés au VIH », parasitaire ou fongique et que le diagnostic de syndrome d'immunodéficience acquise est posé. Une personne est atteinte du sida si elle a une infection au VIH confirmée en laboratoire (test sanguin), un nombre de lymphocytes CD4 inférieur à 200 (c'est-à-dire 200 cellules par millimètre cube ou microlitre de sang), une ou plusieurs maladies opportunistes ou cancers reliés au sida. L’infection à VIH semble avoir des conséquences psychologiques plus importantes chez la femme que chez l’homme, avec des symptômes pouvant être révélateurs de la détresse associée aux facteurs de stress inhérents au fait de vivre avec le VIH/sida ou rattachés à un syndrome psychiatrique associé à la maladie. Ce retentissement psychologique a pour conséquence une moins bonne observance thérapeutique entrainant un plus mauvais pronostic et une mortalité plus élevée. En ce qui concerne les spécificités féminines virologiques et immunologiques de l’infection à VIH, de nombreuses études sont discordantes quant à l’influence du sexe sur la charge virale mais il semble que la progression vers le stade sida soit indépendante du sexe. Le cycle hormonal aurait une influence sur la charge virale avec une diminution entre le début de la phase folliculaire et le milieu de la phase lutéale. Le taux de lymphocytes CD4 est significativement plus élevé dans les premières années de l’infection chez les femmes que chez les hommes mais la survenue du sida a lieu à peu près dans les mêmes délais. La décroissance annuelle du taux de lymphocytes CD4 semble plus importante chez la femme. 125 pages, 371 références bibliographiques et web, illustrations 2007-04-30T22:00:00Z http://hdl.handle.net/2332/1387 La sexualité et la grossesse de la femme confrontée au VIH/sida Criton, Claire; Fener, Patricia; Institut de l'information scientifique et technique La sexualité est le moment qui vient rappeler la présence du virus et la possibilité de transmission d’une maladie potentiellement létale, pouvant mettre en péril la qualité de la relation et éventuellement la pérennité du couple. Le fait d’être séropositif peut déclencher des troubles de la libido, un sentiment de culpabilité et d’injustice voire un épisode dépressif. Les effets secondaires des traitements tels que les troubles du sommeil ou les lipodystrophies peuvent également perturber la sexualité. L’adaptation des personnes à leur séropositivité et au risque n’est jamais totalement acquise et le maintien d’une conduite sexuelle sans risque sur le long terme est difficile et faillible. De nombreuses femmes homosexuelles ou bisexuelles ont des pratiques à risque sans avoir conscience des dangers de contamination par le virus du sida et par d’autres agents d’infections sexuellement transmissibles (IST). Des cas probables de transmission du VIH entre femmes ont d’ailleurs été décrits dans la littérature. La prise en charge des patientes infectées devra comprendre un bilan régulier de leur santé sexuelle en dissociant les échanges autour de la prévention de ceux liés à la sexualité. Il faut rappeler que seuls les préservatifs, qu’ils soient masculins ou féminins protègent du VIH et des principales infections sexuellement transmissibles, mais qu’il ne faut pas sous-estimer pour autant la difficulté d’utiliser le préservatif dans certaines situations. Lors de rapports sexuels non protégés, qu’ils soient hétéro ou homosexuels, un traitement antirétroviral post-exposition est possible, mais cette solution ne doit pas être un motif d’abandon de la prévention. Lors de la consultation, le médecin doit notamment s’assurer du niveau d’information de son patient sur les différents moyens de prévention, de ses compétences dans leur utilisation et rechercher les facteurs surdéterminants dans les prises de risque tels que l’alcoolisme et la toxicomanie. Le contrôle d’une éventuelle grossesse est particulièrement important chez la femme séropositive ou à risque. Le choix du moyen contraceptif devra tenir compte de nombreux critères tels que l’adhésion prévisible, la vie sexuelle et les relations avec les partenaires, les obstacles culturels et ethniques, et les contre-indications et interactions médicamenteuses. L’OMS (Organisation mondiale de la santé) ne recommande pas l’utilisation du dispositif intra-utérin chez la femme à risque VIH, chez la femme séropositive et chez les femmes au stade sida bien qu’à ce jour aucune étude n’ait confirmé que le stérilet puisse augmenter le risque de transmission du VIH. Le préservatif (masculin ou féminin) est la méthode de référence pour la prévention de la transmission sexuelle du VIH et des infections sexuellement transmissibles, mais son efficacité contraceptive est plus faible que celle des contraceptifs oraux. Les traitements administrés à la femme séropositive peuvent diminuer l’efficacité des contraceptifs oraux et inversement, ces derniers peuvent modifier la concentration sanguine des antirétroviraux. La prescription d’un contraceptif oral doit donc tenir compte de ces interactions possibles. Un éventuel ajustement des doses et l’utilisation du préservatif pourront pallier ces inconvénients. Les données des différentes études sur l’augmentation du risque de transmission du VIH par les contraceptifs oraux sont contradictoires et peu concluantes. La contraception hormonale reste à l’heure actuelle une bonne option contraceptive pour la femme séropositive ou à risque. Les spermicides ne sont pas un moyen contraceptif efficace à proposer aux femmes en l’état actuel de leur développement. De plus en plus de personnes infectées expriment le souhait de fonder une famille et d’avoir des enfants. Les progrès médicaux réduisent de plus en plus le risque de transmission du virus de la mère à l’enfant, qui est actuellement de 1 à 2 % tous traitements confondus. En l’absence de traitement, ce risque serait de 15 à 30 % pendant la grossesse et de 10 à 20 % pendant l’allaitement. Le nombre de femmes séropositives menant leur grossesse à terme est en augmentation constante. Un couple dont l’un des deux partenaires est séropositif et qui désire un enfant pourra avoir recours à l’adoption, à l’insémination avec sperme de donneur ou à l’assistance médicale à la procréation (AMP). En aucun cas la pratique des rapports sexuels non protégés ne peut être recommandée en raison du risque de contamination qu’elle comporte. Actuellement, l’arrêté ministériel du 10 mai 2001 autorise le recours à l’AMP dans le contexte de l’infection à VIH, mais sous certaines conditions de prise en charge, notamment le statut immunovirologique du partenaire infecté. Le bilan des fonctions génitales des deux partenaires et l’analyse biologique et virologique du sperme orienteront le choix de la technique d’AMP utilisée : autoinsémination, insémination intra-utérine, fécondation in vitro ou injection intracytoplasmique de spermatozoïde. La fertilité féminine baissant avec l’âge, les projets d’enfant ne devront pas être trop différés. Dans les couples où l’homme est séropositif, le « lavage de sperme » permet de sélectionner une population de spermatozoïdes dont la charge virale est indétectable, réduisant à un niveau proche de zéro le risque de contamination de la femme et donc de l’enfant. Lorsque la femme est séropositive, la prévention de la transmission materno-fœtale et la réduction de la toxicité des antirétroviraux constituent les objectifs principaux de la prise en charge en AMP. Pour les couples dont les deux partenaires sont infectés par le VIH, la prise en charge en AMP permet d’éviter la contamination croisée ou surcontamination, de traiter un éventuel problème de fertilité et de ne pas remettre en cause une attitude de prévention systématique. Lors du premier examen prénatal, la loi prévoit que toute femme enceinte doit se voir proposer un test de dépistage de l’infection à VIH, mais qu’en aucun cas celui-ci n’est obligatoire même s’il est fortement recommandé. Pour qu’un enfant né de mère séropositive soit déclaré non infecté, il faut deux sérologies ELISA négatives avant l’âge de 18 mois ou une sérologie ELISA négative après 18 mois, sans autre preuve biologique d’infection ni critère clinique définissant le sida. Le traitement antirétroviral de la mère pendant la grossesse et au moment de l’accouchement, celui du nouveau-né après la naissance ainsi que l’allaitement artificiel exclusif lorsque cela est possible, permettent de limiter au maximum la transmission maternofœtale. Bien que l’AZT en monothérapie reste une alternative possible, la trithérapie est l’option thérapeutique la plus utilisée. Elle sera simplement continuée chez la femme déjà traitée si elle n’est pas toxique pour l’embryon et a fait preuve de son efficacité (charge virale inférieure à 400 copies/ml). Chez la femme débutant une grossesse en l’absence de traitement et ayant une indication à être traitée, la trithérapie sera démarrée à la douzième semaine d’aménorrhée en proscrivant les molécules à toxicité potentielle pour la mère et l’enfant. Par contre, en l’absence d’indication à traiter la mère, les antirétroviraux ne seront démarrés qu’au début du troisième trimestre afin de limiter la durée d’exposition du fœtus. La césarienne programmée ne doit pas être systématique et les recommandations actuelles la préconisent en cas de charge virale maternelle détectable en fin de grossesse, de monothérapie par AZT ou chez les femmes n’ayant pas été traitées. Le traitement antirétroviral par AZT de l’enfant après l’accouchement est systématique et débuté dans les heures qui suivent la naissance. La durée recommandée est de 6 semaines. Il pourra être intensifié dans certaines situations. L’enfant devra être surveillé cliniquement et biologiquement pendant environ deux ans. L’allaitement au sein comportant un risque additionnel important de transmission du VIH, il est préférable, quand cela est possible et sûr, de nourrir l’enfant exclusivement au biberon. Dans les pays où l’alimentation de substitution n’est pas envisageable pour diverses raisons, l’allaitement maternel exclusif est recommandé pendant les premiers mois, l’allaitement mixte semblant encore majorer le risque de transmission. Bien que la prise en charge actuelle de la grossesse ait fait baisser le taux de transmission verticale aux alentours de 1 %, le problème de la toxicité potentielle des antirétroviraux pour la mère et le fœtus, et son impact à long terme pour l’enfant demeurent difficile à évaluer. La réduction maximale de la charge virale maternelle par un traitement adapté est particulièrement importante pour limiter le risque de survenue de résistance aux antirétroviraux ultérieurement chez la mère et l’enfant. 69 pages, 118 références bibliographiques et web, tableaux 2007-04-30T22:00:00Z http://hdl.handle.net/2332/1386 Facteurs de risque de l'infection à VIH/sida chez la femme Fener, Patricia; Criton, Claire; Institut de l'information scientifique et technique Dans le monde entier, la situation épidémiologique montre une augmentation des cas de sida dans la population hétérosexuelle, avec un pourcentage 3 à 8 fois plus important chez les femmes que chez les hommes. A la question « Hommes ou femmes, sommes nous égaux devant les éventuels risques de transmission du VIH lors de rapports sexuels sans préservatif ? », nous ne pouvons répondre que par la négative. En effet, les femmes vivent actuellement une situation dramatique sur le plan de la santé publique puisqu’un grand nombre d’entre elles découvre leur séropositivité au virus de l’immunodéficience humaine, souvent à l’occasion d’une grossesse, alors que beaucoup d’hommes responsables des contaminations ne sont pas dépistés et continuent d’infecter d’autres femmes. La plus grande vulnérabilité des femmes vis-à-vis du VIH est due à des facteurs physiologiques et biologiques mais également à des pressions sociales, culturelles et économiques qui ne leur permettent pas d’assurer leur prévention. Pour toutes ces raisons, on assiste à une féminisation de l’épidémie de VIH/sida qui met en exergue les limites de l’émancipation des femmes au niveau de leur sexualité et qui fait prendre conscience des programmes à mettre en œuvre pour qu’elles acquièrent une autonomie sociale et économique indispensable pour lutter contre la passivité, le fatalisme et la soumission. 62 pages, 182 références bibliographiques et web, illustrations, figures 2007-04-30T22:00:00Z http://hdl.handle.net/2332/1385 Dépistage du VIH/sida chez la femme à risque Criton, Claire; Fener, Patricia; Institut de l'information scientifique et technique En France, près de 28 % des infections à VIH sont encore découvertes à un stade tardif. Ce retard de dépistage constitue une perte de chance à l’heure des traitements antirétroviraux efficaces et peut contribuer à un accroissement du risque de transmission. Il est donc particulièrement important de se faire dépister précocement après une situation d’exposition possible au VIH. Plusieurs séries de tests pourront être proposées en fonction du moment de la consultation par rapport à la prise de risque. Une bonne connaissance de la cinétique des anticorps et de la structure du virus est indispensable à la compréhension et à l'interprétation de ces tests. Le diagnostic de l’infection à VIH est le plus souvent un diagnostic indirect, sérologique, par la mise en évidence d’anticorps par des méthodes immuno-enzymatiques. Mais contrairement à d’autres maladies virales, il faut savoir que ces anticorps n’apportent pas de protection contre la maladie car ils n’ont pas d’effet immunisant. La mise en place de la réponse immunitaire humorale, c'est-à-dire le temps pour le corps de fabriquer des anticorps dirigés contre le virus se fait environ vers le 21e jour, mais ce délai peut varier de trois semaines à trois mois. L’apparition de ces anticorps constitue la séroconversion et conditionne la positivité des tests sérologiques de dépistage. Cependant des tests directs peuvent déceler plus précocement la présence du virus en le recherchant soit sous sa forme d’acide ribonucléique (ARN) en moyenne vers le 10e jour, soit sous sa forme de protéine de la capside virale (antigène p24) un peu plus tardivement et de manière transitoire entre le 15e et le 26e jour. En France, le diagnostic sérologique d’infection par le VIH impose l’analyse de deux prélèvements successifs pour un même patient, et la pratique simultanée de deux techniques de dépistage pour chaque prélèvement. De plus, un test de confirmation doit être pratiqué sur l’un des deux prélèvements lorsque les tests de dépistage sont positifs ou discordants. Le développement des techniques de biologie moléculaire ne permet pas, pour l'heure, de remplacer les techniques sérologiques qui restent partout dans le monde les techniques de référence pour le dépistage et la confirmation des infections à VIH de l'adulte. Actuellement, la plupart des laboratoires en France utilisent deux tests combinant la détection d’anticorps anti-VIH 1 et anti-VIH 2 et le dosage de l’antigène p24. La quantification de l’ARN viral est réservée aux cas de forte suspicion de primo-infection mais dans tous les cas, le diagnostic définitif n’est établi que sur les résultats des techniques sérologiques. L’analyse des résultats de ces techniques permet au praticien de rendre un diagnostic extrêmement fiable, dans la mesure où les tests sont réalisés dans la période de temps adéquate. Dans la majorité des cas les résultats des tests sont fiables à 1 mois. Mais, il n’est pas possible d’exclure une éventuelle infection tant que la fenêtre sérologique n’est pas fermée. Le diagnostic définitif de non-infection ne sera donc posé qu’en cas d’absence d’anticorps anti-VIH trois mois après l’exposition, nécessitant ainsi parfois un second dépistage, si les tests au premier mois étaient négatifs. Dans tous les cas, la prescription ne peut être effectuée qu'après information et consentement du patient. Dans les pays en voie de développement, l’OMS recommande l’utilisation des tests par immunochromatographie ou agglutination dits « tests rapides », plus faciles à réaliser et interprétables à l’œil nu mais de sensibilité inférieure à celle du test ELISA. Les virus, et en particulier le VIH, se retrouvent dans le sang et dans tous les liquides biologiques. L’exposition accidentelle à un liquide biologique est donc potentiellement contaminant. Certaines professions à fort taux de féminisation sont plus particulièrement concernées comme les médecins, les infirmières, le personnel de laboratoire. Mais la transmission du VIH doit être également envisagée devant les accidents de prévention comme la rupture de préservatif, les rapports sans préservatif, le partage de seringues et bien sûr les agressions sexuelles. La prise en charge de ces accidents d’exposition ou de prévention est maintenant considérée comme un problème de santé publique et réglementée par des circulaires établissant les modalités de prise en charge. Il existe un certain nombre de mesures visant à diminuer la probabilité d’infection. Ces mesures comportent les premiers soins à réaliser, une évaluation du risque d’infection, la possibilité d’un traitement, et la surveillance biologique de la personne exposée. La décision d’instaurer un traitement prophylactique antirétroviral prend en compte le type d’exposition (piqûre profonde ou superficielle, viol, morsure, rapport anal ou vaginal…), la possibilité de joindre la personne dont le liquide biologique est source de contamination potentielle et la détermination de son statut VIH, le délai entre la prise de risque et la prise en charge. Le traitement consiste en une trithérapie dispensée au mieux dans les 4 heures, au pire dans les 48 heures. En cas de viol, elle doit être systématiquement proposée, sachant qu’il n’y a plus besoin du consentement de l’agresseur pour pratiquer les tests sanguins rapides. Ce dossier fait partie d'un dossier "Femmes et sida" - 36 pages, 38 références bibliographiques et webographiques, tableaux, graphique, carte, figure 2007-04-30T22:00:00Z